Akademik Veri Yönetim Sistemi
58. ULUSAL NÖROLOJİ KONGRESİ, Antalya, Türkiye, 19 - 24 Kasım 2022, ss.908-910
GİRİŞ
COVID-19, nörolojik semptomlara veya bozukluklara da neden olabilen multi-sistemik bir hastalıktır. Baş ağrısı, baş dönmesi ve anozmi gibi hafif veya spesifik olmayan nörolojik semptomların yanı sıra serebrovasküler hastalıklar, ensefalopati/ensefalit, Guillan-Barre sendromu, Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM) ve epilepsi gibi çeşitli nörolojik olaylar görülebilmektedir [1, 2]. Son zamanlarda çok sayıda COVID-19 ile ilişkili meningoensefalit vakaları bildirildi [3]. Burada COVID-19 sonrasında Listeria meningoensefaliti tanısı alan bir olgu sunulmaktadır.
OLGU
Kırk dokuz yaşında erkek hasta 10 gündür devam eden nefes darlığı ve öksürük şikayeti ile hastanemiz acil servisine başvurdu. Özgeçmişinde özellik yoktu. Akciğer bilgisayarlı tomografisi (BT) ve pozitif Sars-Cov-2 PCR sonucuna göre COVID-19 teşhisi kondu. Hasta yatırılarak favipiravir (2x1600 mg yükleme, 2x600 mg idame), metilprednizolon (1x250 mg), parasetamol (2x500 mg) ve enoksaparin (2x60 mg) tedavisi başlandı. Favipiravir 5 günlük tedaviden sonra durduruldu. Solunum sistemi muayenesindeki düzelme nedeniyle metilprednizolon dozu 6. gün 2x80 mg, 8. gün 1x60 mga düşürüldü. 15. günde yüksek ateş ve yüksek C- reaktif protein düzeyi (16.8 mg/dL [< 0.5 mg/dL]) nedeniyle kan ve idrar kültürleri gönderildi, üreme saptanmadı. Enfeksiyon hastalıklarının önerisiyle Meropenem 3x1000 mg ve Linezolid 2x600 mg tedavisine başlandı. Hasta takibinin 21. gününde üç gün boyunca baş ağrısı ve gündüz uykuya meyilli olması nedeniyle nöroloji bölümüne konsülte edildi. Nörolojik muayenesinde koopere idi ancak gözlerini açmakta güçlük çekiyordu, ense sertliği pozitifti ve diğer nörolojik muayene bulguları normaldi. Beyin BT ve Beyin Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) çekildi ve başka hiçbir spesifik bulgu olmaksızın obstrüktif olmayan hidrosefali saptandı (Şekil 1&2). Hasta sağ ventriküle eksternal ventriküler drenaj (EVD) yerleştirilmesi için ameliyat edildi. Beyin omurilik sıvısı (BOS) açılış basıncı perioperatif olarak 250 mmH2O olarak ölçüldü. Ameliyat sonrası erken dönemde bilinç durumu hemen dramatik bir şekilde düzeldi. BOS hücre sayımı lökosit 60/mm3 ve eritrosit 250/mm3, protein seviyesi 32.8 mg/dl [15-45 mg/dL] idi. BOS Haemophilus influenza, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumonia, Herpes Simplex virüs ve SARS-Cov-2 PCR testleri yapıldı ve negatif bulundu. BOS kültüründe Listeria monocytogenes (LM) izole edildi. Tedavisine ampisilin 6x2000 mg eklendi. 24. günde bilinci bozulan hastada sol taraflı 3. kraniyal sinir (KS) felci gelişti. Beyin BT tetkikinde sol lateral ventrikül dilate saptandığı için ikinci EVD uygulandı. Hasta entübe edilerek yoğun bakım ünitesine alındı. Epilepsi nöbeti geçirdi ve tedavisine Levetirasetam 2x1000 mg eklendi. 26. günde sedasyon kesildi. EEG’de epileptik veya diğer spesifik bulgular olmaksızın her iki hemisferde biyoelektrik düzensizlik (simetrik teta dalgaları) saptandı. 27. gün Beyin BTde hidrosefalide gerileme görüldü. Hasta 29. günde ekstübe edildi ve sedasyonu kademeli olarak 909 kesildi. Sözel uyaran ile gözlerini açabilen, sınırlı koopere olan hastanın 33. günde sol taraflı 3. KS felci vardı. 34. günde intra kranial basınç azaldı ve ventriküller normal büyüklükte olması nedeniyle EVD çıkarıldı. 40. günde hastanın bilincinde gerileme oldu. Beyin MRGde frontal lobların bilateral girişim yerlerinde ventrikülit, kontrast tutulumu ve ödem, ponsun sol paramedianında 5x5.5 mm boyutlarında periferik kontrast tutan kaviter lezyon, sol frontal ve kısmi temporal lob seviyesinde en geniş noktasında 14 mmye kadar dura kalınlaşması ve kontrast tutulumu saptandı. (Şekil 3). Lomber ponksiyon yapıldı ve BOS tetkikinde eritrosit yoktu, lökosit 77/mm3, protein seviyesi 100 mg/dl idi. 41. günde tekrar Beyin BT çekildi ve lateral ventriküller dilate görüldü ve hidrosefalinin ilerlemesine bağlı olarak sol ventriküle EVD yerleştirildi. Ameliyat sonrası kontrol Beyin BTde 3.17x4.76 cm boyutlarında sol frontal intraserebral hematom görüldü (Şekil 4). Hastaya 43. günde hematom drenajı yapıldı. Hastanın nöroloji servisinde sol taraflı EVD ile yaklaşık üç hafta takibine devam edildi. Antibiyotik tedavisi tamamlandıktan sonra ventriküloperitoneal (VP) şant yerleştirilmesi planlandı. Ayarlanabilir basınç valfi ile VP şantın sağa yerleştirilmesi yapıldı. 60. günde hastanın nörolojik muayenesinde bilinç açık, koopere, sol taraflı 3. KS felci ve sol üst ekstremitede 4/5 kas gücü mevcuttu. Sol frontal lob hematomunun drenajından sonra herhangi bir ek nörolojik defisit olmaksızın iyi bir iyileşme gösterdi. Hasta VP şant yerleştirildikten sonra enfeksiyonun 4. ayında taburcu edildi. 6.ay takibinde sağ göz pitozu neredeyse düzeldi, hasta tekrar işe başlamayı dört gözle bekliyordu.
SONUÇ ve YORUM
SARS-Cov-2, başlıca nazal ve oral mukozada ve alt solunum yollarında bulunan anjiyotensin dönüştürücü enzim 2
(ACE2) reseptörlerine bağlanarak çeşitli solunum yolu patolojilerine neden olan Coronaviridae ailesinden pozitif
sarmallı bir RNA virüsüdür [4, 5] . Bununla birlikte, klinisyenler hala kardiyovasküler, ürolojik, kas-iskelet sistemi ve
nörolojik semptomlar dahil olmak üzere çoklu sistem bozuklukları saptamaktadır [6, 7]. Ayrıca sıklıkla görülen baş
dönmesi, baş ağrısı ve konfüzyon gibi nörolojik semptomların yanı sıra, serebrovasküler hastalıklar, ataksi, epilepsi,
ensefalopati, Guillan-Barre sendromu, ensefalit ve ADEM gibi ciddi durumlar da bildirilmektedir [8].
Olgumuzda COVID-19 hastalığı ve somnolans, baş ağrısı ve ensevsertliği bulguları olması nedeniyle SARS-Cov-2
ensefalitinden şüphelendik. BOSta SARS-Cov-2 PCR testi negatif çıktı, ancak BOSta virüsün izolasyonunu bildiren
sadece birkaç vaka olduğunu biliyoruz. Meningoensefalit veya ensefalitli veya şüphelenilen COVID-19 ile enfekte 51
hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, SARS-Cov-2nin PCR pozitifliği oranı %5.5 idi [3]. 42 COVID-19 hastasında
ensefalopati/ensefalit ile ilgili başka bir derlemede, BOSta SARS-COV-2 virüsü sadece 2 hastada gösterilmiştir [9].
Ayrıca otoimmün etiyoloji olasılığını da düşündük, ancak BOSta LMnin çoğalması bu olasılığı dışladı.
Listeria monocytogenes çoğunlukla gastrointestinal sistemi (GIS) etkileyen ve gastroenterite neden olan gram pozitif,
fakültatif, anaerobik, hücre içi bir basildir [10, 11]. Su, toprak ve bitki örtüsünden ve daha fazla işlenmeden ham
üründen izole edilebilir [12]. İzole GİS semptomlarına ek olarak, LM menenjit, ensefalit ve beyin apsesi gibi nörolojik
tutulumlara neden olabilir [13]. Olgumuzda baş ağrısı, somnolans, ense sertliği gibi menenjitin klinik ve laboratuvar
bulguları, BOSta artmış lökosit sayısı mevcuttu ancak glukoz ve protein seviyeleri normaldi. BOS bulgularını yüksek
polimorfonükleer lökosit sayısı, yüksek protein ve düşük glikoz seviyeleri gibi bakteriyel menenjitin diğer özellikleri
gibi bulmayı beklememize rağmen, bir hafta önce başlanan Meropenem ve Linezolid tedavisi bu bulguları değiştirmiş
olabilir. Beyin BT ve Beyin MRG obstrüktif olmayan hidrosefali dışında spesifik bir bulgu göstermedi. LM erişkinlerde
bakteriyel menenjitin nadir bir nedenidir, sıklıkla yenidoğanları ve 50 yaşından büyük kişileri, hamile kadınları,
bağışıklığı baskılanmış ve diyabetik hastaları etkiler [14], subakut bakteriyel menenjit ve rombensefalit olmak üzere
iki yaygın prezentasyona sahiptir [15].
Şiddetli COVID-19da yaygın antibiyotik kullanımına rağmen, bakteriyel koenfeksiyonun mekanizması belirsizliğini
koruyor [16]. İnfluenza-A gibi iyi bilinen viral enfeksiyonlarda daha iyi anlaşılan çoklu mekanizmalar bu duyarlılıktan
sorumlu olabilir [17]. Hastamız tıbbi öyküsü olmayan genç bir erişkin olmasına rağmen kortikosteroid tedavisi fırsatçı
910
enfeksiyonlara yatkınlığın bir nedeni olabilir. Bozulmamış GİS mukozası ve karaciğer, dalak ve peritondaki etkin
makrofaj işlevi veya hücre aracılı bağışıklık işlevi gibi koruyucu olayların bozulması, LM enfeksiyonuna yatkınlık
oluşturabilir [18]. Hastamız LM ensefaliti tanısına kadar beş gün 1x250 mg, iki gün 2x80 mg ve 1x60 mg
metilprednizolon tedavisi gördü. Uzun süreli kullanımda düşük veya orta dozlar riskli olabilir, ancak yüksek doz pulse
steroidlerin (1 mg/kgdan yüksek dozlar) lökosit agregasyonu üzerinde hızlı etkileri olabilir [19]. Hidrosefalinin
mekanizması muhtemelen şiddetli inflamatuar reaksiyonlar nedeniyle araknoid granülasyonlar yoluyla kusurlu BOS
rezorpsiyonuyla ilişkilidir [20]. Olgumuzda ilk olarak menenjit semptomları ve hidrosefali, ilk nörolojik
semptomlardan 6 gün sonra somnolans ve tek taraflı 3. KS felci vardı. Kranial sinir tutulumu ve hidrosefali
kombinasyonu, supratentoryal alandan ziyade beyin sapını etkileme eğiliminde olduğu için LMnin tahmini bir
komplikasyonudur.
EVD replasmanı sonrası intraparankimal serebral hematom, enfekte hassas beyin dokusu veya enoksaparin
kullanımına bağlı olabilir. EVH yerleştirme prosedürleri olan 89 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, hemorajik
komplikasyon oranı %7.8 idi. Antikoagülasyon veya antitrombosit tedavi alan hastalarda bu oran %18,2 iken
diğerlerinde %6,1 idi [21]. Hastamız yaklaşık 40 gündür enoksaparin (2x60 mg) tedavisi görüyordu. Nöroşirürjikal
peri-operatif deneyim, hafif irrigasyon mikro kanamalara neden olduğu için parankimin kırılganlığını tanımlar.
Sonuç olarak, COVID-19 sırasında herhangi bir nörolojik komplikasyonda fırsatçı patojenleri aklımızda tutmalıyız.
Bakteriyel koenfeksiyonların uygun tedavisi hastalar için hayati olabilir.