Gastrointestinal Sistem Amiloidozu


Tözün A. N.

in: Gastrointestinal Sistem Amiloidozu, Nurdan Tözün,Nesliar Eser Kutsal, Editor, Türkiye Klinikleri Yayınevi, Ankara, pp.99-103, 2021

  • Publication Type: Book Chapter / Chapter Vocational Book
  • Publication Date: 2021
  • Publisher: Türkiye Klinikleri Yayınevi
  • City: Ankara
  • Page Numbers: pp.99-103
  • Editors: Nurdan Tözün,Nesliar Eser Kutsal, Editor

Abstract

Gastrointestinal Sistem Amiloidozu

Gastrointestinal Amyloidosis

ÖZET Gastroointestinal amiloidoz (GİA) hatalı katlanmış proteinlerin gastrointestinal sistemde ve

karaciğer parankiminde birikmesi ile karakterizedir. GİA edinsel veya genetik olabilir, sıklıkla kronik

inflamatuar hastalıklar (AA amilioidoz), hematolojik maligniteler (AL amiloidoz), son dönem

renal hastalık (Beta-2 amiloidoz) sonucu gelişir. Gİ sistemde amiloid birikimi Gİ kanamaya, malabsorbsiyona,

protein kaybettirici enteropatiye, ve motilite bozukluklarına neden olabilir. Endoskopik

bulgular spesifik değildir, erozyon, ülserasyon, ince granüler mukoza görünümü ve polipoid

çıkıntıları içerir. Tanıda altın standart Kongo kırmızısı ile boyanmış doku biyopsilerinde Kongo kırmızısı

ile boyanan amiloid depolarının polarize ışık altında yeşili çift kırma özelliğine sahip olmasıdır.

Tedavi amiloidoza neden olan altta yatan hastalığa ve gastrointestinal sorunlara yöneliktir.

Prognoz altta yatan hastalığa bağlıdır, AL amiloidozda özellikle hepatik tutulum da varsa prognoz

kötüdür.

Anah tar Ke li me ler: Amiloidoz; gastrointestinal kanal

ABSTRACT Gastrointestinal amyloidosis (GIA) is characterized by deposition of abnormally folded

proteins in the layers of GI tract or the liver parenchyma. GIA can be acquired or genetic, and most commonly

results from chronic inflammatory disorders (AA amyloidosis), hematologic malignancies (AL

amyloidosis), and end-stage renal disease (Beta-2 amyloidosis). Amiloid infiltration in the GI tract can

lead to gastrointestinal bleeding, malabsorption, protein-losing enteropathy and dysmotility. Endoscopic

findings of GI tract are non-spesific and include erosions, ulcerations, fine granular mucosa and

polypoid protrusions. The gold standard test for establishing a diagnosis is tissue biopsy followed by

Congo Red staining and apple-green birefringence of the Congo Red-stained deposits under polarized

light. Therapy is directed at the gastrointestinal manifestations and at the underlying cause of amyloidosis.

Likewise the prognosis depends on the underlying etiology of the disease, with the AL subtype

showing worse outcomes, as well as those with hepatic involvement.

Keywords: Amyloidosis; gastrointestinal tract

Nesliar Eser KUTSALa,

Nurdan TÖZÜNa

aAcıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi

Tıp Fakültesi,

Gastroenteroloji BD,

İstanbul, TÜRKİYE

Yazışma Adresi/Correspondence:

Nurdan TÖZÜN

Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi

Tıp Fakültesi,

Gastroenteroloji BD,

İstanbul, TÜRKİYE

nurdan.tozun@acibadem.com

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:

Kutsal NE, Tözün N. Gastrointestinal sistem amiloidozu.

Kızıltaş Ş, editör. Sistemik Hastalıklarda

Gastrointestinal Sistem Tutulumu. 1. Baskı. Ankara:

Türkiye Klinikleri; 2021. p.99-103.

Nesliar Eser Kutsal ve ark. Gastrointestinal Sistem Amiloidozu

100

kadar amiloidojenik protein tanımlanmış, bunların 27 tanesi

insanlardaki hastalıklarla ilişkili bulunmuştur.4 Başlıca

amiloid tipleri (Tablo 1);

AL amiloidoz aşırı üretilen immün-globulin hafif

zincir parçalarının depolanması sonucu ortaya çıkmaktadır.

Fibriller monoklonal hafif zincir fragmanlarından

oluşur. Hastalarda tek başına amiloidozis olabilir veya

diğer plazma hücre diskrazileri (multipl myelom, Waldenström

makroglobulinemisi) sonucu gelişebilir. AL

amiloidoz en sık rastlanan amiloidoz tipidir. AL amiloidozunda

gastrointestinal sistemin tutulumu prognozu kötüleştirir.

2,5

AA amiloidoz karaciğerde sentezlenen serum amiloid

A (SAA)olarak isimlendirilen proteinin birikmesi sonucunda

oluşmaktadır. Kronik, rekürren inflamatuar hastalıklar,

daha nadiren maligniteler bir akut faz reaktanı olan

SAA üretimine neden olur. En sık romatoid artritte olmak

üzere, psöriatik artrit, ankilozan spondilit, ailesel akdeniz

ateşi (FMF), osteomyelit, tüberküloz, lenfoma, inflamatuar

barsak hastalığı (İBH) bunlardan bazılarıdır. Crohn hastalığında

%0.9 , ülseratif kolit hastalarında %0.07oranında

klinik amiloidoz saptanabilir.6,7 Son yıllarda obezitenin idyopatik

AA amiloidoz nedenlerinden biri olduğu düşünülmektedir.

8

ALECT2 amiloidozda amiloid fibriller lökosit kemotaktik

faktör 2 kaynaklıdır. Patogenezi bilinmiyor. Genetik

sorun henüz saptanmamıştır. Meksika kökenli Amerikalılarda,

Mısır’da görülmektedir. Yaşlılarda sıktır ve en çok

böbrek ve karaciğerde birikmektedir.9

Diyalize bağlı amiloidoz uzun süreli diyaliz tedavisi

alan kronik böbrek yetmezliği hastalarında görülen beta 2

mikroglobulinin renal atılımının azalmasına bağlı gelişmektedir.

10

ATTR herediter amiloidozun nadir formu transtiretin

genindeki mutasyon sonucu gelişir. Transtiretin geninde

120 adet amiloidojenik mutasyon saptanmıştır. Familyal

amiloid polinoropati (FAP) veya amiloid kardiyomiyopati

en sık görülen ailesel amiloidoz tipidir. İlk klinik bulgusu

periferik nöropatidir. Otonomik nöropatiyle gastrointestinal

sistem tutulumu diyare ve kaşeksiye yol açar.10,11

İleri yaşlarda transtiretinin doğal formunun kalpte

myokard ve diğer dokularda birikimi senil sistemik amiloidoza

(SSA) neden olur. Senil amiloidoz 80 yaş üzerindeki

hastalarda %10-36 oranında görülür ve başlıca kalbi

tutar. Gastrointestinal sistemde senil amiloid başlıca kalın

ve ince barsakta subserozal venlerde görülür.12

Lokalize amiloidozda öncü protein gastrointestinal

sistemde üretilir ve üretiminin olduğu dokuda depolanır.

Öncü protein çoğunlukla immunglobulin hafif zincirdir ve

sistemik dolaşımda saptanmaz. Amiloidozun nadir formudur.

İlişkili bir hastalık saptanmamıştır. Prognozu daha iyidir,

sistemik amiloidoza dönüşmez.10

EPİDEMİYOLOJİ

Amiloidozun nadir bir hastalık olması, farklı etyolojilere

ve klinik bulgulara sahip olması nedeni ile gerçek sıklığının

saptanması zordur. İngiltere’de yapılan bir çalışmada

amiloidoz insidansı yılda milyonda 5 olgu (3 olgu AL, 1

olgu AA) olarak belirtilmiştir.13 Sistemik amiloidoz olgularında

biyopsi ile kanıtlanmış gastrointestinal sistem tutulumu

%3-15.5 arasında değişmektedir. Çalışmalar

genellikle retrospektif ve otopsi sonuçlarını içerdiği için

asemptomatik GİS tutulumu oranlarını tam olarak yansıtmamaktadır.

Gastrointestinal sistemin tutulumu AA amiloidozda

%60, AL amiloidozda ise %1-8 oranındadır.5,14

Edinsel amiloidoz genellikle 45 yaşından sonra görülür,

erkeklerde biraz daha sıktır.15

PATOGENEZ

Gastrointestinal sorunlar amiloidin mukozal, vasküler veya

nöromuskuler sisteme birikiminden kaynaklanmaktadır.

Mukozal infiltrasyon en sık duodenum, mide, kolon

ve rektum da, daha az oranda özofagusda saptanır.6,10

AL amiloidozunda amiloid birikimi muskularis mukoza,

submukoza ve muskularis propriada polipoid yapı-

Amiloidoz tipi Öncü protein Edinsel/Herediter Başlıca tutulum lokalizasyonu

AL İmmunglobulin hafif zincir Edinsel Böbrek, kalp, sinir sistemi, gastrointestinal sistem

AA Serum amiloid A Edinsel Böbrek, karaciğer, gastrointestinal sistem

ATTR Transtiretin Genetik/Edinsel Periferik-otonomik sinir sistemi, kalp, böbrek/Kalp ve ligamanlar

ALECT2 Lokosit kemotaktik faktör 2 Edinsel Böbrek, karaciğer , dalak, adenal

Beta 2 mikroglobulin ilişkili amiloidoz Beta 2 mikroglobulin Herediter/Edinsel Otonom sinir sistemi/Kas-iskelet sistemi

TABLO 1: Sık görülen sistemik amiloidoz tipleri.

lar (amiloid tümör) şeklinde görülür. Bu nedenle klinik olarak

kabızlık, mekanik veya yalancı intestinal obstrüksiyon

bulguları gelişebilir.16,17

AA amiloidozunda amiloid birikim esas olarak mukozadadır.

Mukozada granüler görünüm, erozyonlar ve

frajilite saptanır. Klinikta diyare ve malabsorbsiyon gelişimine

neden olabilir.18

Diyalize bağlı amiloidozda vasküler intima ve mediada

amiloid birikimi mukozal iskemiye yol açabilir.10

Nöromusküler birikim AA, AL ve diyaliz ilişkili amiloidozda

görülür. Önce intrinsik sinir sistemi etkilenir.

Daha sonra doku duvarının infiltrasyonu ile miyopati gelişir

ve dismotilite, anormal kontraksiyonlar ile transit zamanının

uzamasına neden olur.6

KLİNİK BULGULAR

Semptomatik GİS amiloidozunda genellikle 4 klinik sendromdan

biri veya birkaçı gelişir.14

1. Gastrointestinal kanama: olguların yaklaşık yarısında

başlangıç semptomudur. Mukozal lezyonlar (erozyon,

ülser), iskemi nedeni ile gelişir. Gizli kanama en sık

Beta 2 mikroglobulin ilişkili amiloidozda görülür.

2. Malabsorbsiyon: Amiloidozu olan hastalarda mukozal

infiltrasyon, pankreatik yetmezlik veya bakteriyel

aşırı çoğalma sonucu diyare ve steatore gelişir.

3. Protein kaybettiren gastroenteropati: Hastalarda diyare,

ödem, asit, plevral veya perikardiyal sıvı, hipoalbuminemi

saptanır.

4. Kronik gastrointestinal motilite bozukluğu : Olgularda

kabızlık, karında şişkinlik, karın ağrısı, bulantı,

kusma ile kendini gösterir. Motilite bozukluğu daha seyrek

hızlı transit zamanına ve diyareye neden olabilir.. Özofagus

tutulumunda disfaji, alt özofagial sfinkter basıncında

azalma veya akalazyayı taklit eden basınç yüksekliği gelişebilir.

Altta yatan mekanizma myopatik ve nöromusküler

disfonksiyondur. Nöromusküler hasar oluşturan ATTR

amiloidozda sıktır.

AA amiloidozda sıklıkla diyare ve malabsorbsiyon,

AL amiloidozda ise sıklıkla kabızlık ve obstrüksiyon görülür.

Sistemik amiloidozda nadiren ampulla vateri ve

pankreas parankiminde, peripankreatik yağ dokusunda

amiloid birikimi olabilir. Kolanjit, steatoreye ve malabsorbsiyona

neden olabilir.19

Fizik inceleme bulguları tutulan organa göre değişkendir.

GİS tutulumunda makroglossi olguların yarısında

vardır. Hepatosplenomegali, asit, barsaklarda hipoaktivite

veya hiperaktivite, ödem saptanabilir.16

HEPATİK AMİLOİDOZ

Karaciğer tutulumu hepatomegali, ALP’da orta düzeyde

yükselme ve normal karaciğer fonksiyonları ile karakterizedir.

AST düzeyleri iki kat üzerinde yüksek olabilir, bilirubin

seviyelerinde yükselme nadirdir. Serum direkt

bilirubin >2 mg /dl olması kötü prognoz işaretidir. Karaciğerde

amiloid birikimi genellikle parankimal, periportal ve

disse aralığında olur.10,20

Karaciğer tutulumu AL amiloidozlu hastaların

%90’ında, AA amiloidozlu hastaların %60’ında görülebilir,

klinik bulgular benzerdir.14

Karaciğer amiloidozu olguların çoğunda asemptomatiktir.

Semptomatik hastalarda kilo kaybı, halsizlik, karında

rahatsızlık hissi ve iştahsızlık görülebilir.10

Karaciğerde sinüzoidal birikim portal hipertansiyona

neden olabilir ancak bu durum nadirdir. Sistemik amiloidozda

asit varsa bu genellikle nefrotik sendroma veya kalp

yetmezliğine bağlıdır.12

TANISAL YAKLAŞIM

Tanısal yaklaşımdaki en önemli basamak gastrointestinal

amiloidozdan şüphe etmektir. Özellikle kronik inflamatuar

hastalığı veya plasma hücre diskrazisi olan, uzun süredir

diyaliz tedavisi gören olgularda:

 Açıklanamayan diyare, kilo kaybı, malabsorbsiyon,

GİS kanaması, motilite bozuklukları var ise,

 Fizik incelemede makroglossi, fasiyal purpura, ödem,

nöropati, kardiyomyopati, hepatomegali, ödem saptanır ise,

 Laboratuvar bulgularında ALP yüksekliği, proteinüri

mevcut ise amiloidoz akla gelmelidir.16

RADYOLOJİK BULGULAR

GİS amiloidozunda radyolojik ve endoskopik bulgular spesifik

değildir. Baryumlu grafilerde, bilgisayarlı tomografi

ve magnetik rezonans görüntülemelerde:

 Özofagusta reflü, dilatasyon, peristaltizmde

azalma, akalazyayı taklit eden görünüm

 Mide duvarında kalınlaşma, amiloid kitle, rijidite,

rugal foldlarda azalma, ülserasyonlar

 İntestinal segmentlerde diffüz veya nodüler duvar

kalınlaşması, hipomotilite, hava-sıvı seviyeleri, amiloid infiltrasyon

veya iskemi sonucu gelişebilen darlıklar, haus-

Nesliar Eser Kutsal ve ark. Gastrointestinal Sistem Amiloidozu

101

Nesliar Eser Kutsal ve ark. Gastrointestinal Sistem Amiloidozu

102

trasyon kaybı, tümörü taklit edebilen kitle görünümü, ülserasyon

 Mezenterik kalınlaşma ve adenopati görülebilir.18,21

ENDOSKOPİ

Endoskopik bulgular spesifik değildir ancak amiloid

şüphesi olan hastalarda endoskopi biyopsi almak için

mutlaka yapılmalıdır. Tanısal değeri en fazla olan lokalizasyon

duodenumdur. Onu mide, rektum ve özofagus

izlemektedir. Endoskopik bulguların normal olması durumunda

da amiloid şüphesi varsa endoskopik biyopsi

yapılmalıdır.18

 Gastroskopik bulgular eritem, ödem, erozyon, ülserasyon,

submukozal tümör olabilir. Çalışmalarda olguların

%30-45’inde gastrik amiloidoz olduğu halde herhangi

bir endoskopik patoloji saptanmamıştır.16,22

 İnce bağırsakta ince granüler yapı ve polipoid çıkıntılar,

valvula conniventeslerde kalınlaşma görülebilir.

Bir çalışmada 31amiloidoz olgusunun 24 tanesinde (%77)

endoskopik bulgular normal saptanmıştır.16

Kolon ve rektumda endoskopik bulgular benzerdir.

Ayrıca hemorojik büllöz kolit, dirençli hematokezyası olan

olgular bildirilmiştir. Normal endoskopik bulgu iki çalışmada

%43 ve %47 oranında saptanmıştır.18,22,23

AA amiloidde birikim mukoza ve submukozada olduğu

için endoskopik olarak mukozal lezyonlar (ince granüler

görünüm ve frajilite) daha sık görülür. AL amiloidde

birikim submukoza ve muskularis propriada olduğu için

endoskopide polipoid çıkıntı ve foldlarda kalınlaşma görülmesi

daha tipiktir.15

BİYOPSİ

Gastrointestinal semptomları olan amiloid olgularında rektal

ve duodenal biyopsi tanı için en uygun lokalizasyondur.

İntestinal kanama amiloid birikiminin damar duvarında

oluşturduğu hasar ve mukozal birikim nedeni ile kolay gelişebilir.

5 Fazla sayıda endoskopik biyopsi almak tanıyı

doğrulama oranını artırdığı gibi kanama riskini de artıracaktır.

Doğru tanı ve kanama riski için alınması gereken

minimum biyopsi sayısının ne olduğu bilinmemektedir.

Lida ve ark.nın bir çalışmasında tanı doğruluğu için mideden

en az 3 ve daha fazla sayıda biyopsi almak gerektiği,

duodenum ve rektum biyopsilerinde biyopsi sayısının

önemi olmadığını saptamışlardır.18

Açıklanamayan hepatomegali ve ALP yüksekliği varsa

karaciğer biyopsisi hepatik amiloid tanısı ve diğer infiltratif

hastalıklardan ayırıcı tanı açısından yapılmalıdır. Amiloid

birikimi karaciğer parankiminde gevşek ve frajil bir dokuya

neden olmaktadır, bunun biyopsi sonrası kanama ve rüptür

olasılığını artırdığını öne sürenler olmasına rağmen biyopsinin

gerekli ve güvenli olduğu belirtilmektedir.3,20,24

HİSTOPATOLOJİ

Amiloid hematoksilen eozin ile incelemede ekstrasellüler

alanda amorf hiyalin birikimler gösterir. Elektron mikroskobunda

bunların dallanma yapmayan fibrillerden

oluştuğu görülür. Işık mikroskobunda Kongo kırmızısı

boyası ile boyanır ve polarize ışık altında elma yeşili renginde

çift kırılma gösterir. Kongo kırmızısı ile boyama

altın standartdır. Son zamanlarda depolanan proteinin

doğrudan biyokimyasal analizini içeren ve amiloid tiplendirilmesini

sağlayan proteomik yöntemler geliştirilmiştir.

1-3,25

TEDAVİ

Amiloidin histopatolojik tanısının koyulmasından sonraki

aşama amiloid tipinin ve neden olan hastalığın saptanmasıdır.

Gastrontestinal sistemde lokalize amiloid ciddi semptoma

neden olmuyorsa izlemek yeterlidir, semptomatik ise

cerrahi eksizyon yapılır.17

Sistemik amiloidozda tedavi altta yatan hastalığın

tedavisi ve GİS semptomlarına yönelik destek tedavisini

içerir. AA amiloidozunda inflamatuar hastalığın tedavisi

(Steroid, immunsüpresif ajanlar, biyolojik tedavi veya

anti IL tedavisi), ailesel akdeniz ateşinde kolsişin tedavisi,

AL amiloidozunda kemoterapi ve kemik iliği naklinin

yapılması amiloid birikimini azaltacaktır.Herediter

amiloidozda karaciğer transplantasyonu mutant TTR protein

üretimini durduracaktır. Diyalize bağlı amiloidozda

etkin farmakolojik tedavi yoktur. Ancak bazı farklı diyalizat

ve membran kullanımlarının riski azalttığı belirtilmektedir.

10-12,26,27

Semptomatik tedavide motilite sorunu olan hastalarda

diyetin düzenlenmesi ve hidrasyon önemlidir. Az, sık ve

yumuşak-sıvı diyet daha iyi tolere edilmektedir. Bulantı ve

kusması olan hastalarda antiemetik ve prokinetik ajanların

kullanılması yarar sağlayabilir.14-16

İntestinal bakteriyel aşırı çoğalması olan hastalarda

antibiyotik kullanımı (Metronidazol, kinolonlar vb), şiddetli

diyaresi, protein kaybettirici enteropatisi olan hastalarda

steroid veya somatostatin tedavisi yakınmaları

azaltmaktadır.10,26

Nesliar Eser Kutsal ve ark. Gastrointestinal Sistem Amiloidozu

103

PROGNOZ

Amilodoz progresif bir hastalık olduğu için prognozu etkileyen

en önemli faktör hastalığın erken tanısıdır. Prognoz

daha çok amiloidin yaygınlığı ve altta yatan

hastalıkla ilişkilidir. AL amiloidozda GİS tutulumu olanlarda,

GİS tutulumu olmayanlara göre prognoz daha kötüdür.

5 AA amiloidozunda prognoz daha iyidir.6

Karaciğerde amiloidoz varlığı şiddetli sistemik hastalığı

yansıtmaktadır. Bir çalışmada hepatik amiloidozlu 98 olguda

ortalama yaşam süresi 9 ay olarak saptanmıştır.28

Bilirubinin 2 mg/dl, trombositlerin 500.000/microL den

fazla olması kötü prognoz işaretleridir. GİS amiloidozu

morbiditeyi etkilemekle birlikte yaşam süresini etkileyen

en önemli faktör kardiyak tutulum ve böbrek yetmezliğine

bağlı sorunlardır.14-16

1. Wechalekar AD, Gillmore JD, Hawkins PN.

Systemic amyloidosis. Lancet. 2016;

387(10038):2641-54.

2. Picken M M. The Pathology of Amyloidosis in

Classification: A Review. Acta Haematol.

2020;143(4):322-34.

3. Ebert EC, Nagar M. Gastrointestinal manifestations

of amyloidosis. Am J Gastroenterol.

2008 Mar;103(3):776-87.

4. Sipe JD, Benson MD, Buxbaum JN, et al.

Amyloid fibril protein nomenclature: 2010 recommendations

from the nomenclature committee

of the International Society of

Amyloidosis. Amyloid. 2010;17:101-4.

5. Lim AY, Lee JH, Jung KS, et al. Clinical features

and outcomes of systemic amyloidosis

with gastrointestinal involvement: a singlecenter

experience. Korean J Intern Med 2015;

30:496

6. Cowan AJ, Skinner M, Seldin DC, et al. Amyloidosis

of the gastrointestinal tract: a 13-year,

single-center, referral experience. Haematologica

2013; 98:141-46.

7. Miyoka M, Matsui T, Hisabe T. Clinical and endoscopic

features of amyloidosis secondary to

Crohn’s disease; diagnostic value of duodenal

observation and biopsy. Dig Endosc. 2011;23:

157-65.

8. Blank N, Hegenbart U, Dietrich S, Brune M,

Beimler J, Röcken C, et al. Obesity is a significant

susceptibility factor for idiopathic AA

amyloidosis. Amyloid. 2018 Mar;25(1):37-45.

9. Rezk T, Gilbertson JA, Rowczenio D, et al. Diagnosis,

pathogenesis and outcome in leucocyte

chemotactic factor 2 (ALECT2)

amyloidosis. Nephrology Dialysis Transplantation.

2018: 241–247.

10. Dahiya DS, Kichloo A, Singh J, Albosta M,

Wani F. Gastrointestinal amyloidosis: A focused

review. World J Gastrointest Endosc.

2021;13(1):1-12.

11. Çavuşoğlu Y, Özpelit E, Çelik A, et al. Kardiyal

amiloidoz: Tanı ve tedavide yenilikler. Turk

Kardiyol Dern Ars. 2019;Suppl2:1-34.

12. Bayrakçı B ,Günşar F. Gastrointestinal sistem

ve amiloidoz. Turkiye Klinikleri J Immunol

Rheumatol-Special Topics. 2008;1(2):58-64.

13. Pinney JH, Smith CJ, Taube JB, et al. Systemic

amyloidosis in England: an epidemiological

study. Br J Haematol. 2013;161:

525-32.

14. Camilleri M. Gastrointestinal amyloidosis: Clinical

manifestations, diagnosis and management.

In Friedman Sl, Grover S, eds.

UpToDate. Wolters Kluwer; 2021. p.1-24.

15. Rowe K, Pankow J, Nehme F, Salyers. Gastrointestinal

amyloidosis: Review of the literatüre.

Cureus 9(5):e1228.

16. Petre s, Shah IA, Gılanı N. Rewiew article:

Gastrointestinal amyloidosis-clinical features,

diagnosisi and therapy. Aliment Pharmacol

Ther. 2008;1006-16.

17. Wetwittayakhlang P, Sripongpun P, Jandee S.

Primary gastrointestinal amyloidosis: An Unusual

cause of acute intestinal pseudo-obstruction.

Case Rep Gastroenterol. 2019:

462-7.

18. Lida.T, Yamano H, Nakase H. Systemic amyloidosis

with gastrointestinal involement: Diagnosis

from endoscopic and histological

views. Journal of Gastroenterology and hepatology.

2018:583-90.

19. Yoshiki Y, Yamamato G, Takazawa Y, et al. AL

amyloidosis with severe gastrointestinal invasion

and acute obstructive suppurative cholangitis.

Ann Heematol. 2012:91:467-70.

20. Buck FS, Koss MN. Hepatic amyloidosis: morphologic

differences between systemic AL and

AA types. Hum Pathol. 1991;22:904-7

21. Kim SH, Han JK, Lee KH, et al. Abdominal

amyloidosis: spectrum of radiological findings.

Clin Radiol. 2003;58:610-20.

22. Tada S, Iida M, Iwashita A, et al. Endoscopic

and biopsy findings of the upper digestive tract

in patients with amyloidosis. Gastrointest Endosc.

1990;36:10-14.

23. Cho SH, Kim SW, Chul-Hyun L, Go BS. Hemoragic

bullous colitis in a patient with multiple

myeloma. Endoscopy.2013: E157-8.

24. Leonard-Murali S, Nasser H, Ivanics T, Woodward

A. Spontaneous hepatic rupture due to

primary amyloidosis. BMJ Case Rep. 2019;

12(10):e232448.

25. Dogan A. Amyloidosis: insights from Proteomics.

Annu Rev Pathol. 2017;12(1):277-304.

26. 26-Koh Y. AL amyloidosis: advances in diagnosis

and management. Blood Res.

2020;55:S54-S57.

27. Gertz MA, Lacy Mo Dispenzieri A, et al. Transplantation

for amyloidosis. Curr Opin Oncol.

2007:136-41.

28. Park MA, Mueller PS, Kyle Ra, et al. Primary

(AL) hepatic amyloidosis: clinical features and

natural history in 98 patients. Medicine 2003:

291-95.

KAYNAKLAR