PROGRESİF SEYİRLİ DİSSEKAN BAZİLER ARTER ANEVRİZMASI; OLGU SUNUMU


Acar E. , Özdemir Z., Koçer N.

5. Türkiye İnme Akademisi ve Uygulamalı Kurslar, 17 - 19 December 2021, pp.103

  • Publication Type: Conference Paper / Full Text
  • Page Numbers: pp.103

Abstract

GİRİŞ VE AMAÇ: Baziler arter anevrizmalarının tedavisi, özellikle de parsiyel tromboze ise çok zorlayıcı olabilmektedir. Açık cerrahi yöntemler, özellikle arka sistem lokasyonlarında, kalsifiye veya tromboze anevrizmalarda yüksek komplikasyon riski nedeniyle daha az tercih edilmektedir. Proksimal oklüzyon veya akım yönlendirici stent uygulamaları endovasküler tedavi seçenekleri arasında bulunmaktadır. Bu sunumda genç yaşta minör iskemi kliniği ile başvuran, endovasküler girişimle tedavi edilen ancak progresif seyir sonrasında exitus olan bir vaka bildirdik. YÖNTEM: Vaka Sunumu BULGULAR: 30 yaşında bilinen kronik hastalığı olmayan erkek hasta, acil servise ani başlayan sol tarafta uyuşma şikayetiyle başvurdu. Nörolojik muayenesinde sol yüz yarımı ve kolda hipoestezi saptandı. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) baziler arterde (BA) interpedinküler sisterna seviyesinde 28x16 mm boyutunda parsiyel tromboze fuziform anevrizma ve mezensefalon sol yarımında daha belirgin bilateral akut iskemi alanları saptandı (Şekil 1). Yapılan dijital substraksiyon anjiografide (DSA), BA 1/3 proksimalinde 12x8x8 mm boyutlarında dissekan anevrizma ve postanevrizmatik segmentte oklüzyon izlendi (Şekil 2). Enoksaparin 2x0.6 ml tedavisi başlanarak yatış yapıldı. Yaklaşık 5 saat sonra gelişen dizartri ve sağ kolda 4/5 parezi nedeniyle yapılan difüzyon MRG’de mezensefalon etrafındaki lezyonların belirginleştiği gözlendi. Heparin infüzyonu başlanarak acil DSA yapıldı. BA akımının anterograd açıldığı, anevrizma boyutunda artış olduğu (14x14x12 mm) ve tüm duvarlarda subadventisyel kontrast stagnasyonları olduğu, distal BA segmentin disseke olduğu görülerek koil kullanılarak parent arter oklüzyonu (PAO) uygulandı. Kanama riski düşünülerek tedaviye enoksaparin 2x0.4 ml ile devam edildi. DSA sonrasında anartrik, kas gücü sol üstte plejik, altta 4/5 idi. 12. saatte yapılan kontrol MRG’de pons anterolateralinden pedinküllere uzanan yeni gelişen akut iskemi saptandı. Takiplerinde yapılan MRG’lerde iskemik lezyonların gerilediği gözlendi. Mevcut tedaviyle 3. haftadaki muayenesinde tekli kelime çıkışı olan ve kas gücü sol üstte 4/5, altta tam olan hasta taburcu edildi. Taburculuğun 1 hafta sonrasında hıçkırık şikayeti olan hastaya yapılan MRG’de pons sol yarımında yeni iskemi saptandı. DSA yapıldı, anevrizma oklüdeydi ve ek bulgu saptanmadı. İskeminin perforan dal etkilenmesine bağlı olduğu düşünüldü. Tedavisi enoksaparin 2x0.6 ml ve ASA 81 mg 1x1 olarak değiştirildi. 2. ay kontrol MRG’de tromboze anevrizma boyutu 20x18 mm olarak ölçüldü, yeni lezyon saptanmadı. 10. haftada bulantı şikayeti ile başvuran hastanın muayenesinde ek bulgu saptanmadı. Kontrol görüntülemeleri planlanarak yatışı yapıldı. Takibi esnasında nöbet geçiren hastanın muayenesinde derin uyku hali mevcuttu, ağrılı uyarana yüz buruşturma şeklinde yanıt veriyordu, pupilleri bilateral miyotikti, ışık refleksi bilateral zayıf alınıyordu. Beyin tomografisi çekildi, subaraknoid hemoraji ve hidrosefali saptandı (Şekil 3). Acil DSA’ya alınarak kanamış olan anevrizma PAO ile embolize edildi. Kontrol görüntülemelerde hidrosefalinin artması üzerine ekstrenal ventriküler drenaj uygulandı. GKS: 5- 7 civarında takibi süren hastada postop 7. günde GKS 3’e geriledi. MRG’de tentorial herniasyon ve sol MCA sulama alanında geniş enfarkt görüldü (Şekil 4). Kliniğinin 3. ayında beyin sapı refleksleri alınamayan hastada beyin ölümü saptandı. TARTIŞMA VE SONUÇ: Özellikle arka sistemde bulunan dev ve parsiyel tromboze anevrizmaların tedavisi bazen çok zorlayıcı olmaktadır. Vakamızda PAO sonrası antikoagulan tedavi altında perforan iskemi saptanması, sonrasında nüks dolum ve subaraknoid hemoraji gelişmesi, tüm tedavi seçeneklerinin bazı durumlarda yetersiz kalabildiğini göstermektedir. Parsiyel tromboze dissekan fuziform anevrizmalarda PAO dahi rekanalizasyon gelişme oranlarını düşürmemektedir. Kötü prognozun asıl nedeninin parent arterdeki primer dissekan natür olduğu düşünülebilir.