VENÖZ TROMBOEMBOLİZM’DE KATETER TEMELLİ TROMBOLİTİK TEDAVİDE BAKIM

6. Ulusal, 2. Uluslararasi Temel Hemsirelik Bakimi Kongresi, İstanbul, Türkiye, 15 - 17 Eylül 2022, (Yayınlanmadı)

Yayın Türü: Bildiri / Yayınlanmadı
Basıldığı Şehir: İstanbul
Basıldığı Ülke: Türkiye
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Adresli: Evet

Özet

VENÖZ TROMBOEMBOLİZM’DE KATETER TEMELLİ TROMBOLİTİK TEDAVİDE BAKIM

Amaç: Venöz tromboemboli (VTE) pulmoner emboli (PE) ve derin ven trombozunun (DVT) oluşturduğu üçüncü en yaygın kardiyovasküler mortalite sebebidir. Bu derlemede VTE tanılı, damar içi kateter temelli trombolitik tedavi alan hastaların yoğun bakım süreçlerini incelemek amaçlanmıştır.

Giriş: Gerçek insidansı bilinmeyen yılda 10 000 kişiden 5 ila 20’sinde görüldüğü tahmin edilen venöz tromboembolizm (VTE)(1, 2), derin ven trombozu (DVT) ile pulmoner emboliyi (PE) içermektedir(3). Virchow's Triadı ile adlandırılan, damar endotel hasarı, venöz staz (venöz akımın azalması) ve hiperkoagülopati nedeniyle oluşan venöz tromboembolizm, çoğunlukla alt ekstremite damarlarında görülür ve asemptomatik seyredebilir(4, 5). Dislipidemi, hipertansiyon, inme, ortopedik kırıklar, geçirilmiş obezite cerrahisi, kanser tedavisi, hormon tedavisi alan hastalarda DVT riski fazladır(6, 7). Damar içindeki trombüslerin yerinden ayrılarak proksimal damarlara uzanması en sık hastane içi ölüm sebeplerden biri olan PE riskini arttırmaktadır(4, 8).

Belirti ve Tanı: DVT belirtileri; bacakta şişme, deride renk değişikliği, sıcaklık hissi ve ağrı iken PE’de nefes almayla göğüs ağrısı, nefes darlığı olarak kendini gösterir(9). Laboratuvar incelemeleri, akciğer grafisi, EKG, arter kan gazı, D-Dimer, bilgisayarlı tomografik anjiografi, akciğer sintigrafisi, EKO, pulmoner anjiografi, alt ekstremite venöz ultrasonografi kullanılarak tanı konulmaktadır(10).

Tedavi: Venöz tromboemboli öldürücü bir hastalık olmasının yanında önlenebilir ve tedavi edilebilir bir durumdur(11). Son olarak 2021 yılında güncellenen tromboemboli kılavuzlarında DVT’yi önleme ve tedaviye yönelik kanıt temelli uygulamalar yayınlanmıştır(12). Önlemeye yönelik uygulamalar arasında basınçlı çorap, pnömatik kompresyon, yatak içi egzersizler, erken mobilizasyon gibi hemşirelik girişimleri de yer almaktadır. Hemşireler bakım verdikleri tüm hastaları DVT gelişme riski açısından değerlendirmelidir. DVT gelişim durumunda ise düşük doz heparin tedavisi ve damar içinde oluşan trombüse etki edecek endovasküler trombolitik tedavi teknikleri geliştirilmiştir (3, 5, 13).

Son yirmi yıldır VTE tedavisinde damar içi trombolitik ilaç tedavisi ile pıhtılar eritilerek, damar içinde tekrar rekanalizasyon sağlandığı gözlenmektedir(14). Tromboembolinin tedavisinde tercih edilen ilaçlar trombolitik amaçlı kullanılan streptokinaz, ürokinaz, alteplaz ve doku plazminojen aktivatörü (TPA) olduğu bilinmektedir(15, 16). Kateter temelli trombolitik tedavide trombüs içine yerleştirilen çok delikli kateterden yükleme dozunu takiben trombolitik infüzyonuyla trombüsün parçalanması sağlanır. Kontrol venografi sonrası gerekli durumlarda balon anjiyoplasti ve stent yerleştirilmesi ile damar açıklığı sağlanır(13, 17).

Bakım: Yapılan cerrahi trombolitik tedavi sonrası yoğun bakımda hasta takibi kritik öneme sahiptir. Kateter temelli trombolitik tedavide sürekli infüzyon uygulaması sistematik dolaşımda kanamaya sebep olabilir(15, 16). Sistemik trombolitik tedavi kanama riskini artırdığı için hastalar kanama yönünden yakın takip edilmelidir. VTE’ de CRP seviyeleri yükselirken serum albümin seviyesinde düşme gözlenmektedir(18, 19). Kan testlerinde CRP, hemoglobin/hematokrit değerleri, intravasküler koagülopati yönünden fibrin yıkım ürünleri işlem öncesi ve sonrası, pıhtılaşma testi olan APTT (Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı) ilk 24 saat 6 saatte bir ve işlem sonrası INR (International Normalized Ratio) takibi önemlidir(20, 21). İşlem sonrası trombolitik infüzyon sırasında ilk saatte her 15 dakikada bir kranial kanama yönünden nörolojik değerlendirme yapılması, her 15 dakikada bir kan basıncını izlenmesi, ağız içi anjiyoödem belirtilerinin izlenmesi önemlidir(21). İşlem sırasında kullanılan opak madde böbrek yükünü arttırmaktadır(22). Bu sebeple hastanın idrar atılımı ve böbrek fonksiyonlarının takip edilmesi önemlidir. Ekstremite elevasyonu veya kompresyon uygulamaları, ROM egzersizleri yapılması, intravasküler koagülopati yönünden fibrin yıkım ürünlerinin işlem öncesi ve sonrası durumu, yeterli hidrasyonun sağlanması kritik öneme sahiptir(23). Pnömatik basınç cihazı hakaretsiz bacakta aralıklı olarak kas kontraksiyonu sağlar, mekanik etki ile venöz drenajı artırır ve fibrinolitik aktiviteyi sitümüle eder. Bu yüzden aralıklı pnömatik basınç cihazının kullanımında ekstremiteye uygun ölçüde olması ve uygulanmanın takibi oldukça önemlidir(7). Yoğun bakımda hastanın işlem sonrası ağrı değerlendirilmesi geçerlilik ve güvenilirliği kanıtlanmış ölçekler kullanılarak yapılmalı ve tedavi ağrının yeri, şiddeti, azaltan ve arttıran faktörleri, hastanın genel durumuna göre planlanmalıdır (Kanıt A). Yoğun bakımda 24 saat trombolitik tedavi alan hastalarda ağrı kontrolü için non-farmakolojik yöntemler (soğuk-sıcak uygulama, TENS uygulaması, müzik dinletme) kullanılabilir(Kanıt A)(24). Pulmoner emboli olgularında yoğun bakımdaki hastalarda taşikardi, hipoksi, göğüs ağrısı, hipotansiyon görülür ve mortalite oranı yüksektir. Bu hastalarda yüksek akım oksijen tedavisi (HFNC- High-flow nasal cannula oxygen therapy) ve tombolitik tedavi kombinasyonu önerilmektedir(25). Ayrıca sağ ventrikül yetmezliğine yönelik olarakta intratorasik basınçlar düşük olacak şekilde düşük tidal volüm ile oksijen tedavisi verilmelidir(26). Hastaya yapılan tüm uygulamalar anlatılmalı, eğitimi verilmelidir. Tedavi sonrası hastalara taburculuk eğitim verilmeli ve eğitim beslenme, sigara kullanımı, düzenli egzersiz konularını kapsamalıdır(27).

Sonuç: Venöz tromboemboli önlenebilir sağlık sorunlarından biridir. Kateter temelli trombolitik tedavi alan VTE olgularında yoğun bakım takipleri son derece önemlidir. Cerrahi sonrası bakım konusunda literatür de yeterli kaynak olmaması bu konuda çalışmalar yapılması gereğini ortaya koymaktadır.