Akademik Veri Yönetim Sistemi
Göğüs Kalp Damar Anestezi ve Yoğun bakım derneği dergisi, cilt.26, sa.2, ss.113-114, 2020 (Hakemli Dergi)
Sayın Editör,
Göğüs Kalp Damar Anestezisi dergisinin Aralık 2019 sayısında yer alan
G. Küçükosman ve ark.’na [1] ait makaleyi ilgi ile okuduk. Hasta kan yönetimi
konusunda farklındalık yaratan bu yayını bize sunan araştırmacılara ve editörlere teşekkür ediyor, gelecekteki çalışmalara bilgi sağlayabilecek bazı hususları vurgulamak istiyoruz.
Transfüzyonun erken ve geç dönem mortalite ve morbidite üzerine olumsuz
etkisinin daha iyi anlaşılmasıyla, klinisyenlerin transfüzyon endikasyonları
konusunda daha dikkatli davranmaları gerektiği gerçeği ortaya çıkmıştır. WHO
endikasyonsuz kan kullanımını azaltan “Patient Blood Management (PBM);
bireyselleştirilmiş klinik kan kullanım uygulaması”nı üye ülkelere bakımın yeni
standartı olarak tavsiye niteliğinde sunmuştur [2]. PBM uygulamasına baktığımızda transfüzyonun yalnızca Hb/Hct değerlerine bakılarak yapılmadığını,
preoperatif, intraoperatif ve postoperatif her dönemin kendine ait transfüzyon azaltıcı stratejiler içeren bir algoritması olduğunu görmekteyiz. PBM
kılavuzuna göre, eğer sadece Hb değerine bakılarak transfüzyon kararı alınacaksa eşik değerler; eşlik eden risk faktörü yokluğunda Hb <7 gr/dL, risk faktörü varlığında (DM, stroke, KKY, böbrek yetmezliği gibi) Hb <8 gr/dL olarak
önerilmektedir [3]. Anemi ile mücadelenin önemli bileşenlerden biri de normovoleminin sağlanması ve kalp debisinin korunması olduğundan bu parametrelerin gelişmiş monitörizasyon sistemleri (kardiyak output, dinamik
basınç ve volüm parametreleri) ile izleniyor olması gerekmektedir [4-7].
Monitorizasyon alt yapısına bağlı olarak transfüzyon eşiği gri alan olarak ifade
edilen Hb:7-9 gr/ dL aralığına kaymaktadır.
Hemodinamik olarak stabil hastada, herhangibir cerrahi kanama yokluğunda
Hb > 9 gr/dL’de yapılan transfüzyonu, kanıta dayalı bilgiler eşliğinde açıklamak
mümkün değildir [8].
114
GKDA Derg 2020;26(2):113-4
Çalışmada belirlenen Hb:7.1-12.9 g/dL aralığı PBM
kılavuzuna uygun olmayıp, bu aralıktaki transfüzyonların endike olan ve olmayan ayırımının yapılamayacağını, okurlarca hepsinin endikasyonsuz transfüzyon
olarak değerlendirilebileceği ve çalışma amacının
zarar görebileceği düşüncesindeyiz.
Hb:7.1-12.9 g/dL aralığınının WHO anemi tanımı dikkate alınarak belirlendiği izlenimi oluşmaktadır ki bu
algının çok tehlikeli olduğu kanısındayız. WHO Hb<13
gr/dL ile anemiyi bir hastalık olarak tanımlarken
amaç bir travma (hastalık veya cerrahi müdahale)
öncesi gerekli önlemlerin alınmasını sağlamaktır.
Burada amaç asla bir transfüzyon eşiği tanımlamak
değildir. Çalışmada da bunun amaçlanmadığını
düşünmekle birlikte, belirlenen Hb değer aralıklarının yanlış bir algı oluşturabileceği endişesindeyiz.
Çalışma grubunun %35’ini kardiyovasküler cerrahi
vakaları oluşturmaktadır. Açık kalp cerrahisi geçiren
hastalar; kanama, kalp yetmezliği, inflamasyon gibi
önemli risk faktörlerinin varlığı nedeniyle nonkardiyak cerrahilerden ayrı ele alınmalı hatta izole kapak,
koroner ve kompleks cerrahiler olarak kendi alt gruplarıyla değerlendirilmelidir [9]. KVC hastalarında transfüzyonun çoğunlukla gri alan olarak tanımladığımız
Hb: 7-9 gr/dL aralığında yapılması nedeni ile mutlaka
ileri monitorizasyon parametreleri ile izlenmesi
gerektiği (DO2
, VO2
), aksi taktirde transfüzyon endikasyonunu doğru tanımlamada ciddi sorunlarla karşılaşılabileceği düşüncesindeyiz. Preoperatif anemi
dışında kanama nonkardiyak cerrahi hastalarında
transfüzyonun en önemli nedeni olup, çoğu hastada
ileri monitorizasyon yapılmaksızın, kanama miktarı
ve Hb değerine bakılarak transfüzyon yapılabilirken,
kardiyak hastalarda kanamaya kalp yetmezliği ve
inflamasyon (mikrosirkülasyonda bozulma) faktörlerinin eşlik etmesi bizi ileri monitorizasyon kullanımına zorlamaktadır.
Bu nedenlerle kardiyak-non kardiyak cerrahi hastalarının
birlikte değerlendirilmesinin transfüzyonla ilgili doğru
çıkarımlar yapılmasını engelleyebileceği düşüncesindeyiz.
Rejyonal anestezinin kanama-pıhtılaşma sistemi üzerine
olumlu etkileri bilinmektedir [10], fakat çalışmada hastaların sadece %5’inde (n=14) rejyonal anestezi uygulanmış,
bu gruptan sadece 1 kişiye transfüzyon yapılmıştır.
Transfüzyon kararına ‘anestezi yöntemi’nin etkisi ile ilgili
bir öneride bulunurken vaka grubunun daha homojen ve
sayının daha fazla olması gerektiği kanaatindeyiz.
Sonuç olarak; eğitim usta-çırak ilişkisiyle sürdürüldüğü, analitik eğitim-öğretim modeline geçilmediği
sürece transfüzyon, hastaya göre değil, hekimin aldığı eğitime ve çalıştığı kliniğin uygulamalarına göre
şekillenen, kanıta dayalı güncel bilgilerden uzak bir
uygulama olarak gerçekleşecektir. Hekimlerin eğitilerek bu konuda davranış değişikliğinin kazandırılması
ile başarıya ulaşılacağı konusunda araştırmacıların
düşüncelerine katılmaktayız.
KAYNAKLAR
1. Küçükosman G, Dinçer ME, Akkaya B, Ayoğlu H. Bir
Üniversite Hastanesinde Peroperatif Kan Transfüzyon
Uygulamalarını Etkileyen Faktörler. GKDA Derg
2019;25(4):229-241,
https://doi.org/10.5222/GKDAD.2019.70188
2. WHO Global Forum for Blood Safety: Patient Blood
Management [14-15 March 2011, Dubai, United Arab
Emirates ] Available from:https://www.who.int/bloodsafety/events/gfbs_01_pbm_concept_paper.pdf
3. Franchini M, Marano G, Veropalumbo E, Masiello F,
Pati I, Candura F, et al. Blood transfus 2019;17:191-5.
https://doi.org/10.2450/2019.0109-19
4. Goodnough LT, Levy JH, Murphy MF. Concepts of blood
transfusion in adults .Lancet 2013; 381: 1845–54
5. Use of blood products for elective surgery in 43
European hospitals. The Sanguis Study Group. Transfus
Med. 1994;4:251-68.
https://doi.org/10.1111/j.1365-3148.1994.tb00262.x
6. Baron DM, Hochrieser H, Posch M, Metnitz B, Rhodes
A, Moreno RP, et al. Preoperative anaemia is associated with poor clinical outcome in non-cardiac surgery
patients, British Journal of Anaesthesia 2014.
https://doi.org/10.1093/bja/aeu098
7. Spahn DR, Goodnough LT. Alternatives to blood trans- fusion Lancet 2013;381:1855-65.
8. Wu WC, SmithTS, Henderson WG, Eaton CB, Poses RM,
Uttley G, et al. Operative blood loss, blood transfusion,
and 30-day mortality in older patients after major non- cardiac surgery. Ann Surg 2010;252: 11-7.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181e3e43f
9. Morales CA, Stoicea N, Gonzalez-Zacarias AA, Slawski
D, Bhandary SP, Saranteas T, et al. Revisiting blood
transfusions and predictors of outcome in cardiac sur- gery patients F1000Research 2017.
https://doi.org/10.12688/f1000research.10085.1
10. Shah A, Palmer AJR, Klein AA. Strategies to minimize
intraoperative blood loss during major surgery, BJS
2020;107:e26-e38.
https://doi.org/10.1002/bjs.11393