İzole Baypas Cerrahisi Geçiren Hastalarda Kardiyovasküler Otonom Nöropatinin (CAN) Akut Böbrek Hasarı ve Sonuç Parametreleri Üzerine Etkileri

Dernek (STK), 2022 - 2023

Proje Türü: Dernek (STK)
Başlama Tarihi: Şubat 2022
Bitiş Tarihi: Şubat 2023

Proje Özeti

İzole Baypas Cerrahisi Geçiren Hastalarda Kardiyovasküler Otonom Nöropatinin (CAN) Akut Böbrek Hasarı ve Sonuç Parametreleri Üzerine Etkileri

Araştırmanın Amacı : Çalışmamızda ekstrakorporeal (EKD) dolaşım ihtiyacı olan Koroner Arter Baypas Greft Cerrahisi (CABG) geçiren hastalarda, kardiyovasküler otonom nöropatinin primer olarak Akut Kidney Injury (AKI) ve sekonder olarak ise sonuç parametrelerine etkilerini analiz etmeyi amaçladık.

Biz bu çalışmamızda;

· İzole koroner baypas ameliyatı olacak hastalar arasındaki CAN insidansını

· CAN’ın AKI’e olan etkisini

· CAN ‘in sonuç parametreleri (Mortalite ve morbidite) üzerine olan etkisini

· Serebral rejional oksijen saturasyonu (rSO2) değişimi (Bazal değere göre olan azalma yüzdesi) ile CAN arasındaki ilişkiyi inceleyeceğiz.

KARDİYOVASKÜLER OTONOM NÖROPATİ : Otonomik sinir liflerinin hasarlanmasıyla kalp hızı kontrolü ve vasküler dinamiklerde anormalliklere neden olmaktadır. CAN varlığı artmış mortalite, morbidite ( ağrısız MI,Strok, renal yetmezlik, hipertansiyon, sempatovagal imbalans, postural hipotansiyon, sol ventrikül disfonksiyonu, kardiyak sempatik ve parasempatik innervasyon dengesizlikleri, QT intervali uzaması ve ani ölüm) oranları ve kötü pognoz ile ilişkili bulunmuştur. Kardiyovasküler otonom nöropatili hastalarda renal ve kardiyovasküler yetmezliğin ASA sınıflamasına göre bildirilen; morbidite ve mortalite oranlarını 5-10 kat arttırdığı bildirilmiştir

CAN Tanısı

1. Göz dibi muayenesi

2. Sinüs valsalva manevrası

3. Oturma –Kalkma testi

4. Sıcak-soğuk testi

CAN tanısını koymak için:

1) Göz dibi muayenesi: Göz hastalıkları ile birlikte çalışarak araştırmamıza dahil edeceğimiz tüm hastalardan göz dibi muayenesi isteyeceğiz. Göz dibi muayenesinde proliferatif diyabetik retinopati (PDR) varlığını risk faktörü olarak anlamlı kabul edeceğiz. Proliferatif retinopatiyi ise Erken PDR ve Yüksek Riskli PDR olarak sınıflandıracağız.

2) Ortostatik test (oturma-kalkma testi): Hastaların 5 dakika sırtüstü uzandıktan sonra bazal tansiyon değeri kaydedilecektir. Bazal tansiyon değeri kaydedildikten sonra hızlıca desteksiz ayağa kaldırılan hastaların 3 dakika ayakta durduktan sonra standing tansiyonu ölçülecektir. Standing tansiyon ölçümünde sistolik kan basıncında 20 mmHg ve üzeri, diastolik kan basıncında 10 mmHg ve üzeri düşüş kaydedilen hastalar otonomik nöropati mevcudiyeti açısından anlamlı kabul edilecektir.

3) Sinüs valsalva manevrası: Sırtüstü yatar pozisyonda hastanın 20 saniye boyunca 2 lead EKG’si kaydedilir. Basit bir spirometri dizaynına sahip manometresi olan bir ağız aparatı ile hasta zorlu expiryum yaparak 10 saniye boyunca manometreyi 40 mmHg’de tutmaya çalışır. Bu expiratuar eforu takiben hasta 30 saniye boyunca normal şekilde nefes alıp verir. 1 dakika sonunda test sonlandırılır. EKG’de 1 dakikalık test boyunca ilk 15 saniye ve son 15 sn içinde geçen en uzun ve en kısa R-R aralıklarının milisaniye (mS) cinsinden birbirine oranına bakılır. Testin pozitif kabul edilebilmesi için test süresince EKG’de kaydedilen en uzun/en kısa RR mesafesi oranı >1,2 olmalıdır. Normal bireyde beklenen yanıt ekspiratuar efor sırasında taşikardi, takip eden normal nefes alıp verme döneminde bradikardi ve kan basıncında yükselme yanıtıdır. Bunun dışındaki klinik sonuçlar risk faktörü olarak pozitif kabul edilir.

4) Sıcak-soğuk testi: Normal=sıcak ve soğuk ayrımı var , anormal = sıcak ve soğuk ayrımı yok .

Çapları eşit iki tüpten birine sıcak, diğerine soğuk su konularak ve gözler kapalı iken yapılacak Hastaya ilkin tüplerin ısı farkı öğretilir. Daha sonra vücudun değişik yerlerine değdirilen tüplerden hangisinin sıcak hangisinin soğuk olduğunu söylemesi istenecek

KARDİYOVASKÜLER OTONOMİK FONKSİYON TESTLERİNİN NORMAL DEĞER ARALIKLARI

	*NORMAL*	*SINIRDA*	*BOZULMUŞ*
*Valsalva Oranı*	≥ 1.21	1.11 – 1.20	≤ 1.10
*Postural sistolik kan basıncı düşüklüğü (mmHg)*	≤ 10	11 – 29	≥ 30

MATERYAL –METOD

Çok merkezli prospektif olan çalışmamızda ekstrakorporeal (EKD) dolaşım ihtiyacı olan Koroner Arter Baypas Greft Cerrahisi (CABG) geçirecek tüm hastalar çalışmaya dahil edilecektir. Hastalara preoperatif 1 gün önceden CAN tanısı için sinüs valsalva manevrası , oturma kalkma testi ve sıcak-soğuk testi yapılacaktır. Klinik testlerden 2’sinin pozitifliği ile CAN tanısı koyulacaktır. Hastaların preoperatif demografik verileri, komorbiteleri, böbrek fonksiyonları (BUN, kreatinin, GFR) ve karaciğer biyokimyaları, indüksiyon öncesi hemodinamik verileri ve serebral rejional oksijen saturasyonu (rSO2 ) değerleri kayıt edilecektir. Ancak rSO2 monitörizasyonu kapalı tutulacak, klinik yönlendirme için kullanılmayacaktır. İntraoperatif hemodinamik verileri, idrar miktarları, kan gazları, total kardiyopulmoner bypass, aortik kros klemp süresi, kardiyopleji solüsyonu içeriği ve uygulama yolu, koroner arter anastomozu sayısı ve rSO2 değerleri [EKD ‘nin 5. dakikasında (nonpulsatil akım varlığında), EKD’nin hipotermik döneminde (hipotermi etkisi), yeniden ısınma döneminde (bazal metabolizma artışı), EKD sonrası 30. dk] takip edilecektir. Postoperatif ise; postoperatif 1. Ve 4. Saat ile ekstübasyon sonrası 60.dakika rSO2 değerleri, entübasyon süresi, uzamış mekanik ventilasyon nedeni, inotrop ajan kullanma oranı, renal yetmezlik (postoperatif 24. saat, 48. saatte ve 7. günde BUN , kreatinin değerleri, GFR değerleri ile saatlik idrar çıkış miktarı) KDIGO kriterlerine göre değerlendirilecektir. Ayrıca postoperatif komplikasyonlar (reoperasyon ihtiyacı mediastinit, perioperatif MI, nörolojik komplikasyonlar) ve transfüzyon ihtiyacı(ml), intraaortik balon pompası kullanım ihtiyacı, postoperatif Drenaj (ml), hastaların yoğun bakımda kalış süresi (saat), hastanede kalış süresi (gün) ve mortalite kayıt edilecektir.

AKUT BÖBREK HASARI KİDNEY DİSEASE IMPROVİNG GLOBAL OUTCOMES (KDIGO) EVRELEMESİ

*Evre*	*Serum kreatinin düzeyi*	*İdrar miktarı*
1	Bazal değerden 1,5-1,9 kat ya da >0,3 mg/dl artış	6 saatlik blok boyunca <0,5 ml/kg/saat
2	Bazal değerden 2,0-2,9 kat artış	İki 6 saatlik blok boyunca <0,5 ml/kg/saat
3	Bazal değerden 3 kat artış ya da Serum kreatinin >4,0 mg/ dl ya da RRT başlanması	24 saatten daha uzun süre boyunca <0,3 ml/kg/ saat ya da ≥12 saattir anüri

KAYIT ALTINA ALINACAK PREOPERATİF VERİLER

Eşlik eden hastalıkları

-Hipertansiyon

-Diyabet

-Kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH)

-Miyokard infarktüsü <1 ay

-Atriyal fibrilasyon

-Dislipidemi (Total Kolesterol >200 mg/dl)

ÖLÇÜLECEK PARAMETRELER:

ü Kalp hızı

ü Tansiyon (sistolik,diyastolik,ortalama)

ü SpO2

ü ETCO2

ü Sıcaklık

ü Kan gazı (PH,PCO2,PO2,HCO3,BE,Laktat)

ü Santral venöz oksijen saturasyonu (kan gazı örneklemesi ile eş zamanlı çalışılacak)

ü NIRS ( Klinik yönlendirme için kullanılmayacak –kör )

ü Preoperatif rutin biyokimya paneli ölçümü

ü Preoperatif ve postoperatif karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri

ü Pre ve postoperatif nörolojik muayene

ÖLÇÜMLEME ZAMANLARI:

-T1- Anestezi indüksiyonu öncesi (bazal)

-T2- Anestezi indüksiyonu sonrasında (hipotansiyon etkisi)

-T3- Ekstrakorporeal dolaşımın (EKD) 5. dakikasında (nonpulsatil akım varlığında)

-T4- EKDnin hipotermik döneminde (hipotermi etkisi)

-T5- Yeniden ısınma döneminde (bazal metabolizma artışı)

-T6- EKD sonrası 30. dk (hemodinamik açıdan stabil olunca )

-T7- postoperatif 1. saat

-T8- postoperatif 4. saat

-T9- ekstübasyon sonrası 60.dakika

İNTRAOPERATİF OLGULARIN TÜMÜNE UYGULANACAK YÖNTEM;

ü Anestezi başlangıcından itibaren en az 100 ml/h hızında kristaloid sıvı infüzyonu uygulanacak

ü Hastaların ortalama arter basıncı (OAB) 60-100 mmHg aralığında tutulacak

ü OAB< 60 mmHg olduğunda 5 mg Efedrin yapılacak

ü Perioperatif pozitif inotropik ajan kullanım şekli mevcut klinik uygulamalar şeklinde olacak

ü Hct > % 27 ES transfüzyonu yapılmayacak

ü Saatlik idrar çıkışları takip edilecek

EKD sırasında;

ü Pompa kan akımı >1,8 L/m2/dk olacak

ü EKD sırasında vücut sıcaklığı <28 °C olmayacak

ü Miyokard koruma amaçlı kullanılan kardiyopleji solüsyonu içeriği ve uygulama yolu kayıt altında tutulacak

DEĞERLENDİRİLECEK ÇIKTILAR:

ü Entübasyon süresi

ü Uzamış mekanik ventilasyon

ü İnotrop ajan kullanma oranı

ü Renal yetmezlik (Postoperatif 24. saat, 48. saatte ve 7. günde BUN , kreatinin değerleri, GFR değerleri ile saatlik idrar çıkış miktarı ) KDIGO kriterlerine göre

ü Nörolojik hasar (inme)

ü Nörolojik komplikasyonlar (konfüzyon, ajitasyon, hafıza bozukluğu, nöbet, nörokognitif disfonksiyon)

ü Reoperasyon ihtiyacı doğması

ü Mediastinit

ü Transfüzyon ihtiyacı(ml)

ü İntraaortik balon pompası kullanım ihtiyacı

ü Postoperatif Drenaj (ml)

ü Perioperatif MI

ü Yoğun bakımda kalış süresi (saat)

ü Yoğun bakıma geri geliş

ü Hastanede kalış süresi (gün)

ü Hastaneye geri geliş süresi

ü Mortalite

Gönüllülerin Araştırmaya Alınma ve Dışlanma Kriterleri:

1. Kabul kriterleri: Ekstrakorporeal (EKD) dolaşım ihtiyacı olan Koroner Arter Baypas Greft Cerrahisi (CABG) planlanan 18 yaş üstü tüm hastalar çalışmaya dahil edilecektir.

2. Dışlama kriterleri: Acil, revizyon cerrahiler, standing testini yapmaya engel ortopedik problemi olan hastalar, valsalva manevrasının güvenilirliğini bozabileceğinden kronik bronşit, astım, KOAH gibi kronik akciğer hastalığı bulunan hastalar, kontrolsüz hipertansiyonu mevcut hastalar, kalp hızı yanıtına dayalı testleri olumsuz etkileyebileceğinden antiaritmik kullanan hastalar , kronik böbrek yetmezliği olan hastalar çalışma dışı bırakılacaktır.